El pronóstico de la obesidad es malo; la obesidad, sin tratamiento, tiende a progresar. La mayor parte de los tratamientos permiten perder peso, pero la mayoría de las personas vuelven a su peso anterior al tratamiento en 5 años.
En años recientes, los objetivos y los métodos de tratamiento de la obesidad han cambiado radicalmente como consecuencia de dos avances. El primero es la evidencia de que una pérdida de peso modesta, 10% o tal vez incluso 5% del peso corporal, es suficiente para controlar, o cuando menos mejorar, la mayoría de las complicaciones de la obesidad. Por consiguiente, no existe motivo para perseguir el tradicional objetivo de alcanzar un peso corporal ideal, lo cual sólo se consigue raras veces y, si se alcanza, resulta tan difícil de mantener. La «solución del 10%» se ha convertido en el objetivo de la mayor parte de los programas de tratamiento.
El segundo avance, derivado del escaso mantenimiento de la pérdida de peso durante el tratamiento, es cambiar el objetivo de la pérdida de peso por el del mantenimiento del peso, alcanzando el mejor peso posible en el contexto de la salud general.
Los programas de mantenimiento del peso pueden dividirse en las tres clases principales que se describen a continuación.
Los programas «hazlo tú mismo» son el recurso de la mayoría de las personas obesas que buscan ayuda. Un médico puede ayudar a los Pacientes obesos familiarizándoles con esos programas. Esto incluye grupos de autoayuda, como «Glotones anónimos» (Overeaters Anonymous) y «Quítate peso con sensatez» (Take Off Pounds Sensibly [TOPS]), programas comunitarios y laborales, libros y artículos de revistas, productos para perder peso y fórmulas de sustitución de comidas.
Los programas no clínicos son empresas comerciales populares que tienen una estructura creada por una casa matriz y reuniones semanales dirigidas por asesores adiestrados de modo diverso, suplementados con materiales de instrucción y orientación preparados en consulta con profesionales sanitarios. Estos programas suelen proporcionar no más de un año de tratamiento, y sus costes varían desde unos 12 dólares/semana para los Vigilantes del Peso (Weight Watchers) a 3.000 dó- lares/6 meses de tratamiento en algunos programas. La eficacia de los programas comerciales es difícil de evaluar porque publican pocas estadísticas y tienen tasas elevadas de abandono. En cualquier caso, su fácil disponibilidad los ha hecho populares. Los médicos pueden colaborar con los Pacientes ayudándoles a elegir programas prudentes con dietas pobres en grasas y a poner énfasis en la actividad física.
Los programas clínicos son proporcionados por profesionales sanitarios colegiados, a menudo formando parte de una empresa comercial para perder peso, y también con la práctica privada individual o de grupo.
Los programas de mantenimiento del peso hacen uso de cuatro modalidades: asesoramiento dietético y nutricional, modificación de la conducta, fármacos y cirugía.
Dieta: En la actualidad, raras veces se prescribe la costumbre tradicional de «ponerse a dieta»; en su lugar se insiste en un cambio prolongado de los hábitos alimentarios. La mayoría de los programas enseñan a los Pacientes a hacer cambios graduales inocuos y prudentes en los patrones alimentarios. Los cambios incluyen un aumento de la ingesta de hidratos de carbono complejos (frutas, verduras, panes, cereales y pastas) y una ingesta reducida de grasas e hidratos de carbono. Las dietas muy bajas en calorías, que proporcionan 400 a 800 kcal/día, han perdido popularidad, pues se ha hecho evidente que los Pacientes vuelven a ganar con rapidez las grandes cantidades de peso que han perdido.
Terapia de la conducta: El fundamento de la mayor parte de los programas para perder peso no clínicos (comerciales) es la terapia de la conducta. Se basa en el análisis del comportamiento que debe cambiarse, sus antecedentes y sus consecuencias. El comportamiento primario a cambiar es el hecho de comer, con esfuerzos para hacer más lento el ritmo de comer. Lo siguiente es un esfuerzo para cambiar los antecedentes del acto de comer, desde los relativamente remotos (p. ej., ir a comprar comida) hasta los más inmediatos (p. ej., tener a mano en casa alimentos de alto contenido energético). El tercer paso consiste en reforzar estos comportamientos. El autocontrol, llevando un registro detallado, se emplea para determinar qué conductas deben modificarse y reforzarse. La educación nutricional es cada vez más importante en esos programas, como también las medidas para aumentar la actividad física. La terapia cognitiva está aplicándose para superar actitudes autodestructivas y de mala adaptación ante la reducción del peso entre las personas obesas, y para enseñar a estar prevenido ante las recaídas en los fallos habituales en cualquier programa de mantenimiento del peso.
Fármacos: Los numerosos beneficios de una pérdida de peso, incluso modesta, y la dificultad de mantener dicha pérdida, han vuelto a encender el interés en la farmacoterapia de la obesidad, especialmente desde que los fármacos más recientes tienen menos potencial de abuso que los utilizados en los años 70. Sin embargo, el hallazgo reciente de una valvulopatía cardíaca generalizada en Pacientes que recibieron fenfluramina sola o en combinación con fentermina (conocida a menudo como fen-fen) ha significado la muerte de la farmacoterapia para la obesidad. La fenfluramina debe dejar de utilizarse, y no se sabe con claridad qué efecto tendrá la desgraciada revelación sobre la prescripción de fármacos supresores del apetito. La subitramina ha sido aprobada hace poco tiempo como supresor del apetito, pero la experiencia con ella es reducida. Otros fármacos de libre dispensación son por lo general inofensivos, dudosamente eficaces y lo mejor es evitarlos.
Cirugía: En personas con obesidad muy grave (IMC > 40) y en las que tienen una obesidad menos grave y complicaciones serias o amenazadoras para la vida, los procedimientos quirúrgicos son el tratamiento de elección. Pueden dar por resultado grandes pérdidas de peso que suelen mantenerse bien durante > 5 años. Las operaciones más comunes, la gastroplastia en banda vertical y la derivación gástrica, reducen radicalmente el volumen del estómago mediante la creación de una bolsa gástrica de un volumen no mayor de 25 ml.
La pérdida de peso tras la cirugía es rápida al principio, y se hace gradualmente más lenta a lo largo de un período de 2 años. Es directamente proporcional a la magnitud de la obesidad y suele variar entre 40 y 60 kg. La pérdida de peso va acompañada por una intensa mejora en las complicaciones médicas e igualmente en el estado de ánimo, la autoestima, la imagen corporal, los niveles de actividad y la eficacia interpersonal y profesional. En manos experimentadas, la mortalidad preoperatoria y operatoria suele ser < 1%, y las complicaciones operatorias < 10%.
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